Bireysel Değerlendirme

Sosyodemografik Form

Bu anket; akciğer, meme, mide ve kolorektal kanser açısından risk altında bulunan bireylerin hastalık hakkındaki bilgi düzeylerini, farkındalıklarını ve tarama yöntemlerine yönelik tutumlarını değerlendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Elde edilen bilgiler bilimsel amaçlarla değerlendirilecek olup, katılımcıların kimlik bilgileri gizli tutulacaktır.

Verdiğiniz bilgiler gizli tutulur ve yalnızca bilimsel araştırma amacıyla kullanılır.

1. Adınız ve Soyadınız

Gizli tutulacaktır.

2. Yaşınız

3. T.C. Kimlik Numaranız

11 haneli — Gizli tutulacaktır.

4. Cinsiyetiniz

5. Kilonuz (kg)

6. Boyunuz (cm)

7. Eğitim Durumunuz

8. Mesleğiniz

9. Gelir Düzeyiniz

10. Medeni Durumunuz

11. Sigara kullanıyor musunuz?

13. Alkol kullanıyor musunuz?

15. Kronik hastalığınız var mı?

Hipertansiyon, diyabet vb.

17. Fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?

18. Daha önce kanser taraması yaptırdınız mı?

20. Daha önce size kanser tanısı konuldu mu?